Dec 16, 2018 Last Updated 5:38 PM, May 25, 2018

Revista de Divulgación en Neurociencias y RehabilitaciónISSN 2530-6006

Editorial

Rehabilitación de Tercera Generación

Rehabilitación de Tercera Gen…

Las profesiones que se integran dentro de las ciencias de rehabilitación han at...

Son ampliamente conocidos los beneficios del ejercicio físico en el cuerpo humano. Realizar ejercicio permite mejorar nuestra capacidad respiratoria, hace que tengamos los huesos, los músculos, los ligamentos y los tendones más fuertes, fortalece el sistema inmune y promueve adaptaciones cardiovasculares. Sin embargo, no se conoce en detalle qué ocurre en nuestro cerebro cuando realizamos ejercicio físico.

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Los precursores que plantearon la idea de que el sistema nervioso central podía cambiar y no era limitado fueron William James y Ramon y Cajal, aunque no fue hasta los años 60 cuando se realizaron los primeros estudios. Ahora se sabe a ciencia cierta que el cerebro está en continuo cambio debido a la información que recibimos constantemente del medio exterior, llamándose a este proceso neuroplasticidad.

Como sabemos, la ciencia avanza a pasos agigantados en ciertos sectores, esta vez ha tocado a las ciencias de la salud, concretamente al área de la neurorrehabilitación en la lesión medular. Y es que hasta hace pocos meses la esperanza de que una persona con una lesión medular completa pudiera volver a sentir estímulos sensitivos o a realizar contracciones de forma voluntaria por debajo del nivel de la lesión era imposible. A raíz de una investigación publicada por Ana Donati en Scientific Reports (de Nature), una de las mejores revistas científicas a nivel mundial, estas esperanzas han cambiado.

Esta investigación ha sido llevada a cabo por varios grupos de Brasil y Estados Unidos dirigidos por el Dr. Miguel Nicolelis, pionero en el estudio y codificación de interfaces humano-ordenador, término acuñado en inglés Brain Machine Interface (BMI). A modo de resumen, este sistema que utiliza unos electrodos situados en la cabeza de forma externa mediante un gorro, capta las señales eléctricas de la corteza cerebral para después enviarlas a un ordenador e interpretarlas, los datos obtenidos se pueden utilizar, por ejemplo, para mover un exoesqueleto.

“Añadir estímulos táctiles aparte del estímulo motor al protocolo de rehabilitación puede proporcionar más información a la médula espinal y  favorecer los fenómenos de neuroplasticidad” 

El estudio publicado está basado en una interfaz BMI, pero aportaron algo que el resto de estudios no aportan y es la estimulación táctil durante el protocolo de tratamiento de estos pacientes. El ensayo clínico se llevó a cabo en 8 pacientes, 7 de ellos con una lesión medular completa según los criterios de la Asociación Americana de Lesionados Medulares (en inglés ASIA) y uno parcial, con más de 1 año padeciendo dolor derivado de la lesión. Este protocolo se basó en un tratamiento multidisciplinar en el que los pacientes estuvieron durante 12 meses haciendo de media 5 horas y media diarias de rehabilitación, resumen en la Figura A.

La rehabilitación realizada combinó el entrenamiento intensivo de realidad virtual inmersiva, la realimentación visual-táctil y caminar con dos exoesqueletos facilitados por una interfaz BMI y en uno de ellos incluyendo un sistema diseñado específicamente para la estimulación táctil. Resumen en la Figura B.

Los resultados fueron sorprendentes ya que la mitad de las personas que participaron en el ensayo clínico a los 12 meses mostraron capacidad de sentir estímulos y contraer musculatura que antes no eran capaces de realizar por si solos, pasando de una clasificación de lesión medular completa a una parcial. Las mejoras fueron en musculatura que es relevante a la hora de realizar la marcha humana.

¿Por qué solo mejoraron la mitad? A raíz de un estudio llevado a cabo por Kakulas en el que descubrieron que aproximadamente el 60% de los pacientes diagnosticados clínicamente como lesión medular completa todavía tenían entre un 2 y un 27% del área de trasmisión (sustancia blanca) en la médula espinal preservado. Esto, apoyado por otro estudio que dice que este tipo de pacientes, aunque clínicamente se presenten como lesionado medular completo, en más del 80% de los casos los axones pueden tener funcionalidad.

“Después de 12 meses de rehabilitación la mitad de los pacientes tenían contracción voluntaria”

Lo que lleva a los autores a la hipótesis de que el añadir estímulos táctiles, aparte del estímulo motor, al protocolo de rehabilitación puede proporcionar más información a la médula espinal y se genere un fenómeno de neuroplasticidad con los axones que se presentan funcionales. También se debe tener en cuenta que este es un estudio realizado en personas con la lesión medular durante más de un año. ¿Qué pasaría si este protocolo se aplica a personas con la lesión medular reciente? Esta es otra vía a explorar y que además parece muy prometedora.

 La investigadora Donati, tras realizar este estudio plantea la necesidad de mejorar las aplicaciones de BMI añadiendo más estímulos para ayudar a los pacientes a recuperar la movilidad, a través del uso de la prótesis controlada por el cerebro. A primera vista, esta es una terapia potencialmente nueva de neurorrehabilitación, capaz de inducir recuperación parcial de funciones en el paciente con lesión medular.

 

Fuente: Ana R. C. Donati, Solaiman Shokur, Edgard Morya, Debora S. F. Campos, Renan C. Moioli, Claudia M. Gitti, Patricia B. Augusto, Sandra Tripodi, Cristhiane G. Pires, Gislaine A. Pereira, Fabricio L. Brasil, Simone Gallo, Anthony A. Lin, Angelo K. Takigami, Maria A. Aratanha, Sanjay Joshi, Hannes Bleuler, Gordon Cheng, Alan Rudolph & Miguel A. L. Nicolelis. Long-Term Training with a Brain-Machine Interface-Based Gait Protocol Induces Partial Neurological Recovery in Paraplegic Patients. Scientific Reports. 2016; 6:30383.

Fuente de la imagen: imagen maquetada del artículo original por Neurorehabsnews.com con fines únicamente ilustrativos

Autor: Héctor Beltrán Alacreu      Editores: Alba París Alemany, Juan Manuel García Bechler

Para citar este artículo: Beltrán-Alacreu H. Caminar Después de una Lesión Medular. ¿Ciencia o Milagro? NeuroRehab News 2017 nov; 2 (1): e0028

El 14 de Febrero del 2017, se publicaba en la revista Cell Reports el artículo: Rapid Automatic Motor Encoding of Competing Reach Options. En dicho estudio se mostraba cómo, ante dos opciones diferentes, las neuronas motoras de nuestros cerebros se preparan para ambas posibilidades antes incluso de haber decidido qué acción llevar a cabo. La fecha de publicación es curiosa. El día de los enamorados. Para los tímidos resultará esperanzador; si sale mal el acercamiento a un chico o chica podemos confiar en que nuestro cerebro ya tendrá preparado el acercamiento a otro/otra.

"Nuestros cerebros están constantemente tomando decisiones relacionadas con el movimiento. ¿Cruzo ahora o espero al verde?"

¿Voy por el puerto o por la autovía? ¿Subo en ascensor o por las escaleras? ¿Le robo una patata a mi hermano o un profiterol a mi hermana? En esta publicación lo que se evidencia es que el cerebro siempre tiene preparado lo que conocemos como el plan B.

Jason Gallivan, neurocientífico en la Universidad de Queen´s en Ontario (Canadá) y uno de los autores del estudio, explicaba que nuestro cerebro está continuamente convirtiendo objetivos visuales en acciones a realizar sobre dichos objetivos, es decir, que nuestro sistema motor está siempre trabajando en segundo plano generando acciones potenciales. De esa forma, cuando se produce la elección final, el cerebro puede activar la secuencia de movimiento, de una forma muy rápida, al tener ya varias posibilidades planificadas, minimizando el tiempo de reacción.

Se ha debatido mucho sobre qué se producía antes, la decisión de sobre qué objetivo actuar o el plan del movimiento. Se tiende a pensar que el movimiento depende del objetivo que tengas. Si sobre una mesa tengo una mandarina y un vaso de agua y aún no he decidido qué tomarme, mi mano no tiene movimiento aún y la planificación de ese movimiento final dependerá de mi elección. Es decir, tendemos a pensar que funcionamos como un GPS, cuando seleccionas un destino, se calcula la ruta. Si se produce un cambio de objetivo, el GPS recalcula y tarda un tiempo en presentar el nuevo plan.

Es cierto que estudios previos mostraban activaciones para objetivos potenciales múltiples en las regiones sensoriomotoras del cerebro, si bien, dichas mediciones podían deberse a la localización visual del objetivo o al plan motor para actuar sobre ellos. Al producirse las decisiones motoras de forma muy rápida, resultaba muy difícil separar ambos procesos. Según argumenta el propio Dr. Gallivan, aunque existe un creciente acercamiento entre neurocientíficos y psicólogos sobre cómo se planifican los procesos involucrados en el movimiento y en la toma de decisiones, faltaba evidencia convincente que sustentara las interpretaciones de los datos neuropsicológicos.

En este estudio se demuestra que no somos un GPS. Ante esas dos opciones u objetivos visuales, mandarina o vaso de agua, nuestro cerebro ya tiene los dos planes de movimiento preparados, de tal forma que se puede comenzar rápidamente un movimiento concreto una vez que uno de los objetivos sea seleccionado.

"Estos resultados dan consistencia a la idea de que nuestro cerebro percibe el mundo como una serie de acciones posibles incluso aunque no se llegue a interactuar con ningún objeto"

Una posible aplicación directa de estos resultados la encontramos en la inteligencia artificial. Si somos capaces de enseñar a esos robots “inteligentes” o “cerebros” artificiales a tener varias soluciones “en mente”, preparadas, e incluso a que esas soluciones influyan en el desarrollo de sus procesos, tendrán una habilidad de improvisación más parecida a la humana. Y es que el ser humano tiene una inteligencia generalista y extremadamente versátil. Los sistemas de inteligencia artificial actuales más extendidos, saben hacer muy bien una sola cosa, como por ejemplo, jugar al ajedrez. Existe otra vertiente de dichos sistemas, que intenta desarrollar inteligencias artificiales con la capacidad de saber de muchas cosas, pero para ello es necesario entender los procesos de toma de decisiones, de atención, y un largo etcétera que convierten a nuestro cerebro en la increíble y única máquina que es.

Yo, tras la lectura del artículo, no puedo dejar de imaginar a mi cerebro con pelo cano y sonriendo, mientras emula a Hannibal del equipo A y dice “Me encanta que los planes salgan bien”.

Conclusión: El entender cómo el cerebro representa y decide entre opciones competitivas del entorno, es una cuestión fundamental en la neurociencia del control motor y la toma de decisiones. Por eso, saber que nuestro cerebro tiene acceso inmediato a planes de reserva ofrece numerosos beneficios y supone un aspecto interesante en el estudio de los procesos que configuran la toma de decisiones endógenas, es decir, las decisiones internas.

 

Fuente: Gallivan JP, Stewart BM, Baugh LA, Wolpert DM, Flanagan JR. Rapid Automatic Motor Encoding of Competing Reach Options.Cell Rep. 2017; 18:1619-1626.Fuente de la imagen: imagen creada por Neurorehabsnews.com con fines únicamente ilustrativos.

Autor: Alberto García Muntión      Editores: Alba París Alemany, Juan Manuel García Bechler.

Para citar este artículo: García-Muntión A. Planes Cerebrales Perfectos.  NeuroRehab News 2017 nov; 2(1): e0026

Los músicos permanecen largos periodos de tiempo tocando en la misma posición, incluso cuando su cuerpo no está preparado físicamente. Tocar un instrumento no es sólo una actividad musical, requiere además un gran gasto energético, al igual que muchas actividades deportivas. Sin embargo, el grupo de fisioterapeutas que se encargan de ayudar a los músicos es muy reducido en comparación con los fisioterapeutas que se dedican a los deportistas.

Un estudio reciente muestra como el 79,7% de los músicos refieren dolor, localizado fundamentalmente en los hombros, cuello, espalda y brazo derecho. Asimismo, se encontró que los músicos de mayor edad presentan también una mayor intensidad de dolor y mayor expansión del dolor en diferentes regiones corporales. Además, encontraron que debido a esto, el número de horas de práctica musical se ve reducido significativamente.

En el mapa de dolor de la imagen se puede observar cómo los clínicos e investigadores evalúan las zonas de expansión del dolor en el cuello y la cara como ocurre habitualmente en los músicos.

La prevalencia de disfunciones músculo-esqueléticas en los músicos durante su vida es superior al 50%, y oscila entre el 62 y el 93% en los casos con dolor. Por esta razón es imprescindible crear programas de ejercicios terapéuticos para disminuir el dolor y mejorar el rendimiento de los músicos. Sin embargo, la escasa literatura en aspectos tan importantes como la fatiga y la fuerza hace que no se puedan establecer adecuadamente las dosis de entrenamiento para este colectivo.

"Los instrumentos de viento y cuerda pueden provocar dolores musculares en el área de la cara y el cuello"

En los escasos estudios que hay, se ha podido observar que tanto los instrumentistas de viento como los de cuerda aplican un mayor o menor grado de fuerza sobre el instrumento en función del ritmo con el que tengan que mover los dedos y de la intensidad del sonido que necesitan emitir. En violinistas, los valores de fuerza fueron menores en fragmentos dinámicos. Sin embargo, los clarinetistas con dolor aplicaban niveles más altos de fuerza al tocar el instrumento que los que no tenían dolor.

Otro de los hallazgos interesantes en los instrumentistas de viento, es que tienden a sobrecargar los músculos masticatorios y faciales por el sobreesfuerzo que exige el propio  instrumento. Y del mismo modo ocurre con los instrumentos que suponen una postura asimétrica para el músico, como el violín o la viola, en los cuales se necesita de la acción conjunta de los músculos del cuello para fijar el instrumento entre el borde inferior de la mandíbula y el hombro izquierdo.

Finalmente, otros autores como Steinmetz y colaboradores, observaron que los violinistas con dolor de cuello mostraban mayor actividad en la musculatura superficial, como el esternocleidomastoideo, que a su vez se asocia con un peor funcionamiento de la estabilidad cráneo-cervical.

"La fisioterapia puede mejorar la calidad de vida de los músicos"

En cuanto a posibles tratamientos terapéuticos para músicos, se planteó un reciente estudio, realizado en una orquesta australiana, llamado “Sound Practice”. En el que se utilizaron estrategias de educación para la salud en los músicos, abarcando los posibles problemas de salud durante su práctica musical. Los resultados fueron muy positivos, sin embargo actualmente aún existe un déficit de educación en el dolor y ergonomía en esta población. Los fisioterapeutas tienen la responsabilidad de ayudar en estos problemas a la población de músicos, y los músicos deberían llegar a conocer la ayuda que se les podría proporcionar para mejorar su calidad de vida.

 

Fuentes:

Cruder C, Falla D, Mangili F, Azzimonti L, Araújo LS, Williamon A, et al. Profiling the Location and Extent of Musicians’ Pain Using Digital Pain Drawings. Pain Pract. 2017; 2:1-14.

Steinmetz A, Claus A, Hodges PW, Jull GA. Neck muscle function in violinists/violists with and without neck pain. Clin Rheumatol. 2016; 35:1045- 51.

Hofmann A, Goebl W. Finger forces in clarinet playing. Front Psychol. 2016;7:1- 12.

Kinoshita H, Obata S. Left hand finger force in violin playing: tempo, loudness, and finger differences. J Acoust Soc Am. 2009;126:388-95.

Chan C, Ackermann B, Jäncke L. Evidence-informed physical therapy management of performance-related musculoskeletal disorders in musicians. 2014; 5:706.

Muñoz-García D, Lopez-De-Uralde-Villanueva I, Beltrán-Alacreu H, Touche R La, Fernández-carnero J. Patients with Concomitant Chronic Neck Pain and Myofascial Pain in Masticatory Muscles have More Widespread Pain and Distal Hyperalgesia than Patients with Only Chronic Neck pain. Pain Med. 2017; 18: 526-37.

Fuente de la imagen: En el texto: Muñoz-García, D. y cols. 2017.  Superior:  imagen creada por Neurorehabsnews.com con fines únicamente ilustrativos.

Autores: Inés Moral Molina     Editores: Alba París Alemany, Juan Manuel García Bechler

Para citar este artículo: Moral-Molina I. Músicos con Dolor. ¿Cómo Podemos Ayudarles?. NeuroRehab News 2017 nov; 2 (1): e0025